Tyreotropiini,plasmasta

Tiedustelut

Indikaatio

Kilpirauhasfunktion tutkiminen, jos epäily kilpirauhasen toimintahäiriöstä. Tyroksiinikorvaushoidon seuranta.

Esivalmistelu

Näyte suositellaan otettavaksi aamulla tai klo 16 mennessä (klo 7-16). Vertailukelpoisuuden vuoksi on suositeltavaa, että seurantanäytteet otetaan yksilökohtaisesti mahdollisimman samaan kellonaikaan. TSH on tavallista vuorokausirytmiä (unirytmiä) noudattavilla korkeimmillaan yön aikana. Yötyötä tekevillä rytmin vaihdos vaikuttaa siten, että TSH-pitoisuus voi olla aamunäytteenotossa matalampi.

Tyroksiinihoidon seurannassa TSH-näyte ja T4-V-näyte otetaan ennen tyroksiinin ottoa. Koska vaikutus on rajallinen, epähuomiossa otettu tyroksiini ei estä TSH-näytteen ottoa, mutta tyroksiinin ottaminen merkitään laboratoriotuloksen yhteyteen.(Käypä hoito)

Suuret biotiinia (eli B7-vitamiinia alkaen 5mg/vrk) sisältävät ravintolisäannokset voivat aiheuttaa virheitä immunologisissa laboratoriotutkimuksissa, joten ne ravintolisät pitää kokonaan tauottaa 24 tuntia ennen laboratoriomäärityksiä.

Näyteastia

Näytteen käsittelyohjeet

NÄYTE: 3 ml laskimoverta tai lähetettäessä 1 ml plasmaa. Lasten näytteet (esim. synnynnäisen hypotyreoosin seulonta) voidaan tarvittaessa ottaa mikronäyteputkiin, laboratorion tarvitsema minimimäärä on tällöin 0,5 ml plasmaa, joka edellyttää vähintään 1 ml verta. Plasma säilyy yhden vuorokauden huoneenlämmössä ja yhden viikon jääkaapissa, pitempiaikainen säilytys pakastettuna.

LÄHETYS: Plasmanäyte lähetetään huoneenlämpöisenä mikäli perillä yhden vuorokauden aikana. Mikäli perillemeno kestää yli vuorokauden (yli 24 tuntia), plasmanäyte lähetetään jääkaappikylmänä.

Menetelmä

Immunokemiluminometrinen.

Tekotiheys

Tulokset valmiina

Päivittäin

Yleistä

Tyreotropiini on aivolisäkkeen etulohkon tuottama glykoproteiinihormoni, jonka molekyylipaino on noin 28 000 Da. Se koostuu kahdesta polypeptidiketjusta: alfaketju on rakenteeltaan samanlainen kuin muiden glykoproteiinihormonien FSH:n, LH:n ja hCG:n alfaketjut, beetaketju on spesifinen TSH:lle. TSH:n eritys on kilpirauhashormonien kanssa negatiivisessa palautejärjestelmässä: TSH stimuloi kilpirauhashormonien tuotantoa, nämä puolestaan hillitsevät TSH:n tuotantoa. Hypotalamuksen TRH lisää ja somatostatiini vähentää TSH:n eritystä.

Viitearvot

Tulkinta

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ovat usein epäspesifisiä, yksilöllisiä ja samanlaisia oireita ilmenee lukuisissa muissakin somaattisissa ja psyykkisissä sairauksissa. (Käypä hoito) Kliinisten ja biokemiallisten löydösten perusteella voimme luokitella kilpirauhasen toimintahäiriöt seuraavasti:

-Subkliinisessä hypotyreoosissa TSH on toistuvasti yli viitealueen ylärajan ja alle 10 mU/l, mutta T4-V-arvo on viitealueella. T3-V-määritys ei ole indisoitu. Noin 60 %:lla TSH-arvo palautuu viitealueelle itsestään 5 vuoden seurannassa, mikäli TSH-pitoisuus on alkuvaiheessa alle 10 mU/l. Tämän tyyppisen biokemiallisen ilmiön voivat aiheuttaa mm. erityisesti toipumisvaiheessa vaikeat akuutit infektiot (virus tai bakteeri) ja tiheästi toistuvat hengitystieinfektiot, mitkä ovat esimerkkejä ei-kilpirauhasperäisistä sairauksista (non-thyroidal illness NTI) sekä tietyt lääkkeet. (Käypä hoito ja viitteet 5-9)

-Merkittävässä subkliinisessä hypotyreoosissa TSH-pitoisuus on toistuvasti vähintään 10 mU/l.

-Kliinisessä hypotyreoosissa potilaalla on useampia oireita, TSH-pitoisuus ylittää selvästi ikäspesifisen viitealueen ylärajan ja T4-V-pitoisuus (vapaa tyroksiini) alittaa ikäspesifisen viitealueen alarajan.

-Sekundaarinen hypotyreoosi tauti: aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa TSH ja T4V pitoisuudet ovat matalia. Sentraalisessa hypotyreoosissa kilpirauhanen ei tuota riittävästi kilpirauhashormoneita aivolisäke-kilpirauhasakselin toiminnan häiriön vuoksi.

-Kliininen hypertyreoosi TSH-pitoisuudet ovat matalia, T4-V korkea. Vapaa T3 määritys voi olla indisoitu esimerkiksi tilanteessa, jossa TSH-pitoisuus on matala, mutta T4-V pitoisuus on viitealueella.

Raskauden aikana erilaiset tekijät aiheuttavat muutoksia kilpirauhasen toimintaan. Istukkahormonit (hCG) ja estrogeeni kiihdyttävät kilpirauhasen toimintaa, jodin menetys virtsaan lisääntyy (mikä lisää jodin tarvetta) ja tyroksiinin kantajaproteiinin (TBG) pitoisuus suurenee. Raskauden aikana on myös hemodiluutio, koska veriplasman määrä tällöin lisääntyy enemmän kuin punasolujen määrä. Edellä mainittujen seikkojen vuoksi raskauden aikana mitattu T4-V-pitoisuus ei vastaa täysin luotettavasti kilpirauhasen toimintaa, mikä voi aiheuttaa tulkintaongelmia, koska Suomessa ei ole erikseen määritelty viitealueita raskaana oleville naisille. Alkuraskaudessa TSH-pitoisuus pienenee ja T4-V-pitoisuus yleensä suurenee. Raskauden puolivälin jälkeen, kun hCG:n vaikutus väistyy, T4-V-pitoisuus voi alittaa terveiden aikuisten viitealueen alarajan ilman vastaavaa muutosta TSH-pitoisuudessa. (Käypä hoito ja viite 3)

Lääkeaineiden vaikutukset (Käypä hoito): Useat lääkeaineet ja ravintolisät vaikuttavat kilpirauhasen toimintaan eri mekanismilla ja voivat aiheuttaa muutoksia TSH ja T4-V pitoisuuksiin ja jopa kilpirauhasen vajaatoimintaa:

-Ne vähentävät imeytymistä suolistosta (protonipumpun estäjät, rautavalmisteet, sappihapon sitojat)

-Ne vähentävät kilpirauhasen hormonieritystä (mm. jodia sisältävät lääkkeet amiodaroni, kaliumjodidi ja ravintolisä merilevätabletit ynnä lääkkeet litium, ketiapiini, sulfonamidit). Litiumia kaksisuuntaisen mielialahäiriön (bipolaarinen häiriö) hallintaan käyttävistä noin joka kolmannella on subkliininen hypotyreoosi.

-Ne kiihdyttävät T4:n metaboliaa maksassa ja siten T4-V-pitoisuus pienenee (epilepsialääkkeet kuten fenobarbitaali, karbamatsepiini, fenytoiini, valproaatti)

-Ne lisäävät dejodinaasi aktivisuutta (tyrosiinikinaasin estäjät)

-TSH:n eritys vähenee tai estyy sentraalisten, aivolisäkkeeseen vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksesta (dopamiini, dobutamiini, glukokortikoidit isommilla annoksilla ja neuroleptit mm. klotsapiini, olantsapiini, ketiapiini)

-Ne voivat aiheuttaa kilpirauhastulehdusta (amiodaroni, interferoni, litium, tyrosiinikinaasin estäjät)

Useat lääkeaineet ja ravintolisät aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan. Vaikutusmekanismit:

-T4:n kantajaproteiinin (TBG:n) pitoisuus pienenee (T4V suurenee ja TSH pienenee): glukokortikoidit, anaboliset steroidit, androgeenit.

-T4:n kantajaproteiinin pitoisuus suurenee (T4V pienenee): estrogeenit, morfiini, metadoni.

-T4:n sitoutuminen kantajaproteiiniin vähenee: furosemidi isommilla annoksilla.

-T4:n maksametabolia kiihtyy (maksan kautta poistuminen lisääntyy) T4-V-pitoisuus pienenee: fenobarbitaali, karbamatsepiini, rifampisiini, fenytoiini.

Vuorokausi- ja vuodenaikavaihtelu(Käypä hoito): TSH on tavallista vuorokausirytmiä (unirytmiä) noudattavilla korkeimmillaan yön aikana, siksi yötyötä tekevillä rytmin vaihdos vaikuttaa siten, että TSH-pitoisuus voi olla aamunäytteenotossa matalampi. TSH:n pitoisuus on keskimäärin suurempi talvella kuin kesällä.

Tuloksen tulkinta potilaan seurannassa(Käypä hoito): Tyroksiinihoidon seurannassa TSH-näyte otetaan ennen tyroksiinin ottoa. Tyroksiini pienentää tulosta noin 0,5 mU/l. Potilaan seurannassa suositellaan, että tulosta verrataan ensisijaisesti potilaan aikaisempiin tuloksiin. TSH:n biologinen vaihtelu on varsin suurta. Kaksi potilaan perättäistä mittaustulosta voivat erota toisistaan yli 60 %, ilman että potilaan tilassa olisi todella tapahtunut muutosta (EFLM biological varation database).

Epätyypillisesti käyttäytyvillä kilpirauhasarvoilla tarkoitetaan sitä, että joko oireet ja kilpirauhasen toimintakokeiden tulokset ovat ristiriidassa tai TSH- ja T4-V-arvojen tulkinnat ovat keskenään ristiriidassa. Nimenomaan edellä mainituissa tilanteissa kannattaa tarkistaa, onko vertailuun käytettävissä aiempia kilpirauhasarvoja. (Käypä hoito) Lisäksi suuret biotiinia (B7 vitamiini) sisältävät ravintolisäannokset voivat aiheuttaa virheitä immunologisissa laboratoriotutkimuksissa (eksogeeninen häiritsevä tekijä), joten ne pitää tauottaa 24 tuntia ennen laboratoriomäärityksiä. Todellisten endogeenisten häiritsevien immunologisten tekijöiden vaikutukset ovat hyvin harvinaisia (alle 1%). Yksittäisellä testillä pystytään harvoin osoittamaan häiritsevän tekijän läsnäolo (Favresse et al 2018).

Jos näytteenotto ajoituksen, biologisen variaation, akuuttien bakteeri- tai virusinfektioiden taikka tiheästi toistuvien hengitysinfektioiden ja tiettyjen lääkkeiden tai biotiinin epäillään vaikuttaneen TSH-tulokseen, TSH-tutkimuksia jatketaan yksinkertainen algoritmin mukaisesti (katso yst Huomautukset kohta). (Käypähoito: ei kilpirauhasperäinen sairaus sekä viitteet 5-9)

Viitteet:

1- Lasten viitevälit: Kapelari K et al. Pediatric reference intervals for thyroid hormone levels from birth to adulthood: a retrospective study. BMC Endocrine Disorders 2008

2- Aikuisten viitevälit: Hollowell JG et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National health and nutrition examination survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2007

3- Raskausaika: The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011

4-Kilpirauhasen vajaatoiminta. Käypä hoito suositus 1.03.2024 www.kaypahoito.fi/hoi50133

5-Vinayak Patki, Aniket Kumbhojkar, Praveen Khilnani. Sick Euthyroid Syndrome: A Myth or Reality. Journal of Pediatric Critical Care 2017

6- Fliers, E., Boelen, A. An update on non-thyroidal illness syndrome. J Endocrinol Invest 2021.

7- De Luca R et al. Thyroid Hormones Interaction With Immune Response, Inflammation and Non-thyroidal Illness Syndrome. Front Cell Dev Biol. 2021

8-Favresse et al. Interferences With Thyroid Function Immunoassays: Clinical Implications and Detection Algorithm Endocrine Reviews 2018

9-Hattori et al. Prevalence and Pathogenesis of Macro-Thyrotropin in Neonates: Analysis of Umbilical Cord Blood from 939 Neonates and Their Mothers Thyroid 2023

Huomautukset

S-TSH-AbR (elinvasta-aineristireaktio) tutkimus on lopetettu 1.5.2024 alkaen. Katso yst. tiedote: www.nordlab.fi/tutkimus-s-tsh-abr-lopetetaan-ja-sita-osittain-korvaamaan-perustetaan-uusia-tutkimuksia

Sen tilalle TSH-tuloksen selvittelyssä suosittelemme seuraavaa algoritmia: www.nordlab.fi/wp-content/uploads/2024/05/TSH-algoritmi.pdf ja katso yst. myös 11981 TSHeri tutkimuksen ohjekirjan teksti (aluelaboratorioissa tarjotaan 11982 TSHeri2).

6614 -Imm-Ong alihankintatutkimus on tarjolla vain erikoissairaanhoidossa, mikäli 11981 TSHeri (11982 TSHeri2) tutkimuksen jälkeen TSH-tuloksen tulkinta jää vielä epäselväksi.